Приказ управления внутренней политики Липецкой обл. от 26.05.2021 N 71-од
(ред. от 05.04.2022)
"Об утверждении Порядка определения объема и предоставления субсидий национальным культурным автономиям, национальным объединениям и иным социально ориентированным некоммерческим организациям на проведение мероприятий по социальной и культурной адаптации и интеграции мигрантов в общественное пространство Липецкой области"	
Документ предоставлен КонсультантПлюс

www.consultant.ru

Дата сохранения: 14.05.2022

УПРАВЛЕНИЕ ВНУТРЕННЕЙ ПОЛИТИКИ
ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 26 мая 2021 г. N 71-од

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЪЕМА И ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ
СУБСИДИЙ НАЦИОНАЛЬНЫМ КУЛЬТУРНЫМ АВТОНОМИЯМ, НАЦИОНАЛЬНЫМ
ОБЪЕДИНЕНИЯМ И ИНЫМ СОЦИАЛЬНО ОРИЕНТИРОВАННЫМ НЕКОММЕРЧЕСКИМ
ОРГАНИЗАЦИЯМ НА ПРОВЕДЕНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПО СОЦИАЛЬНОЙ
И КУЛЬТУРНОЙ АДАПТАЦИИ И ИНТЕГРАЦИИ МИГРАНТОВ В ОБЩЕСТВЕННОЕ
ПРОСТРАНСТВО ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ

		Список изменяющих документов
(в ред. приказа управления внутренней политики Липецкой обл.
от 05.04.2022 N 38-од)		

В соответствии со статьей 78.1 Бюджетного кодекса Российской Федерации, постановлением администрации Липецкой области от 8 июля 2020 года N 399 "Об исполнительных органах государственной власти Липецкой области, уполномоченных на утверждение нормативных правовых актов о предоставлении субсидий" и в целях реализации мероприятий государственной программы Липецкой области "Реализация внутренней политики Липецкой области", утвержденной постановлением администрации Липецкой области от 31 октября 2013 года N 495, приказываю:
Утвердить Порядок определения объема и предоставления субсидий национальным культурным автономиям, национальным объединениям и иным социально ориентированным некоммерческим организациям на проведение мероприятий по социальной и культурной адаптации и интеграции мигрантов в общественное пространство Липецкой области (приложение).

Начальник управления
С.В.ЕЛМАНОВ

Приложение
к приказу
управления внутренней
политики Липецкой области
"Об утверждении Порядка
определения объема
и предоставления субсидий
национальным культурным автономиям,
национальным объединениям и иным
социально ориентированным
некоммерческим организациям
на проведение мероприятий
по социальной и культурной
адаптации и интеграции мигрантов
в общественное пространство
Липецкой области"

ПОРЯДОК
ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЪЕМА И ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СУБСИДИЙ НАЦИОНАЛЬНЫМ
КУЛЬТУРНЫМ АВТОНОМИЯМ, НАЦИОНАЛЬНЫМ ОБЪЕДИНЕНИЯМ И ИНЫМ
СОЦИАЛЬНО ОРИЕНТИРОВАННЫМ НЕКОММЕРЧЕСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ
НА ПРОВЕДЕНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПО СОЦИАЛЬНОЙ И КУЛЬТУРНОЙ
АДАПТАЦИИ И ИНТЕГРАЦИИ МИГРАНТОВ В ОБЩЕСТВЕННОЕ ПРОСТРАНСТВО
ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ

		Список изменяющих документов
(в ред. приказа управления внутренней политики Липецкой обл.
от 05.04.2022 N 38-од)		

1. Настоящий Порядок устанавливает механизм определения объема и предоставления субсидий из областного бюджета национальным культурным автономиям, национальным объединениям и иным социально ориентированным некоммерческим организациям на проведение мероприятий по социальной и культурной адаптации и интеграции мигрантов в общественное пространство Липецкой области (далее соответственно - субсидии, мероприятия) в пределах средств, предусмотренных на эти цели в Законе Липецкой области об областном бюджете на соответствующий год и плановый период (далее - Закон об областном бюджете).
Субсидия предоставляется в целях исполнения государственной программы Липецкой области "Реализация внутренней политики Липецкой области", утвержденной постановлением администрации Липецкой области от 31 октября 2013 года N 495 "Об утверждении государственной программы Липецкой области "Реализация внутренней политики Липецкой области".
2. Субсидия предоставляется управлением внутренней политики Липецкой области (далее - Управление) в соответствии с условиями и требованиями, установленными в Законе об областном бюджете.
3. Сведения о субсидии размещаются на едином портале бюджетной системы Российской Федерации (http://budget.gov.ru) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (далее - единый портал), а также на официальном сайте Управления (http://nko48.ru) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (далее - сайт Управления).
(п. 3 в ред. приказа управления внутренней политики Липецкой обл. от 05.04.2022 N 38-од)
4. Субсидия предоставляется некоммерческим организациям, осуществляющим свою деятельность на территории Липецкой области, соответствующим условиям и требованиям, установленным в Законе об областном бюджете (далее - участник отбора), и прошедшим отбор. Отбор осуществляется Управлением способом запроса предложений на основании заявок, направленных участниками отбора для участия в отборе (далее - заявка), исходя из очередности поступления заявок.
5. В целях проведения отбора Управление не позднее 30 июня текущего года размещает на едином портале, сайте Управления объявление о проведении отбора с указанием:
сроков проведения отбора;
даты начала подачи или окончания приема заявок претендентов на участие в отборе, которая не может быть ранее 30-го календарного дня, следующего за днем размещения объявления о проведении отбора;
наименования, места нахождения, почтового адреса, адреса электронной почты Управления;
результата предоставления субсидии и показателей, необходимых для достижения результата предоставления субсидии;
доменного имени, и (или) сетевого адреса, и (или) указателей страниц сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", на котором обеспечивается проведение отбора;
условий и требований к претендентам на участие в отборе, указанных в Законе об областном бюджете, и перечня документов, представляемых претендентами на участие в отборе для подтверждения их соответствия указанным требованиям;
критериев отбора, указанных в пункте 6 настоящего Порядка;
порядка подачи заявок и требований, предъявляемых к форме и содержанию заявок, в соответствии с пунктом 7 настоящего Порядка;
порядка отзыва заявок, порядка возврата заявок, определяющего в том числе основания для их возврата, и порядка внесения изменений в заявки;
правил рассмотрения и оценки заявок;
порядка предоставления претендентам на участие в отборе разъяснений положений объявления о проведении отбора, даты начала и окончания срока такого предоставления;
срока, в течение которого победители отбора должны подписать соглашение о предоставлении субсидии;
условий признания победителей отбора уклонившимися от заключения соглашения о предоставлении субсидии;
даты размещения результатов отбора на едином портале, а также на сайте Управления, которая не может быть позднее 14-го календарного дня, следующего за днем определения победителей отбора.
(п. 5 в ред. приказа управления внутренней политики Липецкой обл. от 05.04.2022 N 38-од)
6. Критерии отбора:
количество реализованных мероприятий по социальной и культурной адаптации и интеграции мигрантов в общественное пространство Липецкой области в году, предшествующем году предоставления субсидии, - не менее 2;
наличие и достаточность обоснований расчета необходимого объема субсидии на проведение мероприятий по социальной и культурной адаптации и интеграции мигрантов в общественное пространство Липецкой области, представленных в заявке.
7. Участник отбора в сроки, указанные в объявлении о проведении отбора, размещенном на едином портале и на сайте Управления в соответствии с пунктом 5 настоящего Порядка, представляет в Управление заявку по форме согласно приложению 1 к настоящему Порядку с приложением следующих документов:
1) согласия участника отбора на публикацию (размещение) на едином портале и на сайте Управления информации об участнике отбора, о подаваемой участником отбора заявке и иной информации об участнике отбора, связанной с отбором;
2) копии устава;
3) плана мероприятий по форме согласно приложению 2 к настоящему Порядку;
4) расчета необходимого объема субсидии на проведение мероприятий по форме согласно приложению 3 к настоящему Порядку с приложением документов и расчетов, подтверждающих реалистичность планируемых расходов (коммерческие предложения потенциальных подрядных организаций, расценки на услуги физических лиц, ссылки на стоимость подобных товаров и услуг в Интернете);
5) копии документов, подтверждающих опыт в привлечении средств и ресурсов для реализации социально значимых мероприятий (копии банковских документов, бухгалтерского баланса, соглашений, договоров);
6) утратил силу. - Приказ управления внутренней политики Липецкой обл. от 05.04.2022 N 38-од;
7) справки об отсутствии задолженности по заработной плате перед сотрудниками на дату подачи заявки.
Документы (копии документов), указанные в настоящем пункте, заверяются подписью руководителя и печатью участника отбора. Заявка и документы к ней прошиваются, страницы нумеруются.
При представлении документов участником отбора предъявляется документ, удостоверяющий его личность. При представлении документов представителем участника отбора предъявляется документ, удостоверяющий его личность, а также документ, подтверждающий его полномочия, оформленный в соответствии с действующим законодательством.
Регистрация представленных заявок и прилагаемых к ним документов, указанных в настоящем пункте, осуществляется должностным лицом, уполномоченным приказом Управления на прием документов, в день их поступления в порядке очередности их поступления.
8. Должностное лицо, уполномоченное приказом Управления (далее - уполномоченное лицо), в течение 3 рабочих дней со дня, следующего за днем окончания срока подачи заявок, указанного в объявлении о проведении отбора, в рамках межведомственного взаимодействия запрашивает следующие документы:
1) выписку из Единого государственного реестра юридических лиц;
2) информацию о том, что участник отбора не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении участника отбора не введена процедура банкротства, его деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, на дату подачи заявки;
3) информацию об отсутствии в реестре дисквалифицированных лиц сведений о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере участника отбора на дату подачи заявки;
4) справку налогового органа об отсутствии неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, на дату подачи заявки;
5) информацию управления финансов Липецкой области об отсутствии просроченной задолженности по возврату в областной бюджет субсидий, грантов в форме субсидий, бюджетных инвестиций на дату подачи заявки;
6) информацию управления имущественных и земельных отношений Липецкой области об отсутствии просроченной (неурегулированной) задолженности в областной бюджет по арендной плате на дату подачи заявки.
Участник отбора вправе представить оригиналы указанных документов по собственной инициативе.
9. В течение 14 рабочих дней со дня, следующего за днем окончания срока подачи заявок, указанного в объявлении о проведении отбора:
1) уполномоченное лицо направляет документы, указанные в пунктах 7 и 8 настоящего Порядка, на рассмотрение комиссии, созданной Управлением. Управление утверждает положение о комиссии и ее состав. Комиссия формируется из представителей Управления и членов общественного совета, созданного при Управлении. Общее число членов комиссии должно составлять не менее 5 человек;
2) комиссия:
- рассматривает документы и осуществляет их проверку на соответствие предъявляемым настоящим Порядком требованиям;
- осуществляет их отбор, исходя из соответствия участника отбора категории, указанной в пункте 4 настоящего Порядка, и критериев отбора, указанных в пункте 6 настоящего Порядка;
- определяет размер субсидии в отношении каждого получателя субсидии и оформляет результаты отбора актом в форме протокола;
3) уполномоченное лицо:
подготавливает проект приказа с отражением в нем следующей информации:
дата, время и место проведения рассмотрения заявок;
информация об участниках отбора, заявки которых были рассмотрены;
информация об участниках отбора, заявки которых были отклонены, с указанием причин их отклонения, в том числе положений настоящего Порядка, которым не соответствуют такие заявки;
наименование получателей субсидии, с которыми заключаются соглашения о предоставлении субсидии, и размер предоставляемой им субсидии;
4) начальник Управления подписывает приказ, подготовленный в соответствии с требованиями подпункта 3 пункта 9 настоящего Порядка (далее - приказ об утверждении перечня получателей субсидии);
5) уполномоченное лицо размещает приказ об утверждении перечня получателей субсидии на едином портале и на сайте Управления.
10. Победителями отбора признаются участники отбора, соответствующие установленным настоящим Порядком требованиям (далее - получатель субсидии).
11. Основания для отклонения заявок:
несоответствие участника отбора условиям и требованиям, установленным Законом об областном бюджете;
несоответствие участника отбора категории и (или) критериям отбора, установленным настоящим Порядком;
(в ред. приказа управления внутренней политики Липецкой обл. от 05.04.2022 N 38-од)
несоответствие представленных участником отбора заявок и документов требованиям к заявкам и документам, установленным настоящим Порядком;
недостоверность представленной участником отбора информации, в том числе информации о месте нахождения и адресе юридического лица;
подача участником отбора заявки после даты и (или) времени, определенных для подачи заявок в объявлении о проведении отбора.
12. Уполномоченное лицо в течение 2 рабочих дней со дня, следующего за днем утверждения приказа об утверждении перечня получателей субсидий, направляет получателям субсидии уведомление о необходимости заключения соглашения о предоставлении субсидии (далее - соглашение) в течение 2 рабочих дней со дня, следующего за днем получения уведомления, либо, в случае отказа в предоставлении субсидии, направляет участнику отбора соответствующее уведомление с указанием причин отказа.
Уведомление направляется способом, указанным участником отбора в заявке, позволяющим достоверно установить получение уведомления получателем субсидии, участником отбора.
Управление заключает с получателями субсидии соглашения о предоставлении субсидии в день их обращения в соответствии с типовой формой, установленной управлением финансов Липецкой области.
В случае незаключения соглашения субсидия не перечисляется.
13. В случае уменьшения Управлению ранее доведенных лимитов бюджетных обязательств, приводящего к невозможности предоставления субсидии в размере, определенном в соглашении, условия о согласовании новых условий соглашения или о расторжении соглашения при недостижении согласия по новым условиям включаются в соглашение.
14. Субсидия предоставляется в размере, указанном в расчете необходимого объема субсидии, представленном получателем субсидии по форме согласно приложению 3 к настоящему Порядку.
15. Субсидия перечисляется получателю субсидии единовременно в полном объеме средств, предусмотренных соглашением.
16. Результатом предоставления субсидии является количество проведенных мероприятий по социальной и культурной адаптации и интеграции мигрантов в общественное пространство Липецкой области.
Показателями, необходимыми для достижения результата предоставления субсидии, являются:
количество участников в возрасте от 14 до 35 лет, принявших участие в мероприятиях по социальной и культурной адаптации и интеграции мигрантов в общественном пространстве Липецкой области;
количество участников мероприятий по социальной и культурной адаптации и интеграции мигрантов в общественном пространстве Липецкой области.
Значения результата предоставления субсидии и показателей, необходимых для достижения результата предоставления субсидии из областного бюджета, устанавливаются в соглашении.
(п. 16 в ред. приказа управления внутренней политики Липецкой обл. от 05.04.2022 N 38-од)
17. В случае превышения фактической потребности в субсидии над суммой бюджетных ассигнований, предусмотренных Законом об областном бюджете на цели, указанные в пункте 1 настоящего Порядка, размер субсидии каждому из получателей субсидии определяется по формуле:

где: Ci - размер субсидии, предоставляемой i-му получателю субсидий;
Si - размер субсидии, указанный в заявке i-го получателя;
Sсум. - общий размер бюджетных ассигнований, предусмотренный Законом об областном бюджете на текущий год на цели, установленные настоящим пунктом;
 - общий размер субсидий, исходя из фактической потребности в субсидиях, указанной в заявках всех получателей субсидий.
(п. 17 в ред. приказа управления внутренней политики Липецкой обл. от 05.04.2022 N 38-од)
18. Уполномоченное лицо в течение 5 рабочих дней со дня, следующего за днем заключения с получателями субсидий соглашения, подготавливает проект приказа о выплате субсидии в разрезе получателей субсидии. Начальник управления подписывает приказ о выплате субсидии. Перечисление субсидии с лицевого счета Управления на расчетные счета, открытые получателями субсидий в учреждениях Центрального банка Российской Федерации или кредитных организациях, указанные в соглашениях, осуществляется не позднее 8 рабочих дней со дня, следующего за днем издания приказа о выплате субсидий.
19. Получатели субсидии представляют в Управление отчет о достижении значений результатов предоставления субсидии, показателей, необходимых для достижения результата предоставления субсидии (далее - отчет). Отчетным периодом является квартал. Отчет представляется не позднее 10 рабочих дней, следующих за отчетным периодом, по форме, утвержденной соглашением.
(п. 19 в ред. приказа управления внутренней политики Липецкой обл. от 05.04.2022 N 38-од)
20. При увеличении объема средств, предусмотренных Законом об областном бюджете на указанные в настоящем Порядке цели, при наличии нераспределенных субсидий Управление проводит новый отбор в соответствии с настоящим Порядком. Управление размещает объявление о проведении нового отбора на едином портале и сайте Управления с указанием даты начала подачи или окончания приема заявок участниками отбора, которая не может быть ранее 30-го календарного дня, следующего за днем размещения объявления о проведении отбора.
(п. 20 в ред. приказа управления внутренней политики Липецкой обл. от 05.04.2022 N 38-од)
21. Управление и орган государственного финансового контроля проводят проверку соблюдения получателями субсидии условий, целей и порядка предоставления субсидии.
22. Возврат субсидии в случае выявления нарушения целей, условий и порядка их предоставления, недостижения значений результата предоставления субсидии, показателей, необходимых для достижения результата предоставления субсидии, а также неиспользованной субсидии осуществляется в порядке и сроки, установленные Законом об областном бюджете.
(п. 22 в ред. приказа управления внутренней политики Липецкой обл. от 05.04.2022 N 38-од)
23. Получатели субсидии несут ответственность за достоверность представляемых документов в соответствии с действующим законодательством.

Приложение 1
к Порядку определения объема
и предоставления субсидий
национальным культурным автономиям,
национальным объединениям и иным
социально ориентированным
некоммерческим организациям
на проведение мероприятий
по социальной и культурной
адаптации и интеграции мигрантов
в общественное пространство
Липецкой области

		Список изменяющих документов
(в ред. приказа управления внутренней политики Липецкой обл.
от 05.04.2022 N 38-од)		

                          В управление внутренней политики Липецкой области
                                          Рег. N _____ от _________ 20__ г.

                                  ЗАЯВКА

    Ознакомившись с условиями предоставления субсидии, ____________________
___________________________________________________________________________
                 (наименование некоммерческой организации)

    претендует   на   получение   субсидии  на  проведение  мероприятий  по
социальной  и  культурной  адаптации  и интеграции мигрантов в общественное
пространство Липецкой области.

    1. Сведения об организации:

                                                                  Таблица 1

N п/п	Наименования сведений	Данные	
1.	Наименование организации		
2.	ОГРН, ИНН, КПП организации				
3.	Юридический адрес организации		
4.	Адрес электронной почты организации		
5.	Дата начала деятельности		
6.	Ф.И.О. руководителя (полностью), его контактные данные		
7.	Ф.И.О. исполнителя (полностью), его контактные данные		
8.	Ф.И.О. бухгалтера (полностью), его контактные данные		
9.	Запрашиваемая сумма субсидии, руб.		

    2.  Опыт  организации  в  привлечении средств и ресурсов для реализации
социально значимых мероприятий:

                                                                  Таблица 2

N
п/п	Дата	Мероприятия	Сумма привлеченных средств (описание ресурсов) и их оценка (в рублях)	Источник	

    3.  Реализованные  мероприятия  по  социальной и культурной адаптации и
интеграции   мигрантов  в  общественное  пространство  Липецкой  области  в
предшествующем году:

                                                                  Таблица 3

N п/п	Мероприятие	Дата и место проведения	

			

    4. Перечень прилагаемых документов:
    согласие  участника отбора на публикацию (размещение) на едином портале
и  на  сайте  Управления  информации  об  участнике  отбора,  о  подаваемой
участником отбора заявке и иной информации об участнике отбора, связанной с
отбором, на __ листах;
    копия устава организации на ___ листах;
    план мероприятий на ___ листах;
    расчет   необходимого  объема  субсидии  на  проведение  мероприятий  с
приложением    документов   и   расчетов,   подтверждающих   обоснованность
планируемых расходов, на ___ листах;
    копии  документов, подтверждающих опыт в привлечении средств и ресурсов
для реализации социально значимых мероприятий, на ____ листах;
    справка   об   отсутствии   задолженности  по  заработной  плате  перед
сотрудниками на дату подачи заявки на ____ листах.
    Иные документы в составе заявки (если имеются):
    Достоверность  информации  (в  том  числе документов), представленной в
составе заявки, подтверждаю.
    Подтверждаю  отсутствие  в  составе  учредителей  участника  отбора  на
получение  субсидии,  политической  партии,  отсутствие в уставе упоминания
наименования  политической  партии,  отсутствие  фактов передачи участником
отбора  на  получение  субсидии,  пожертвований  политической партии или ее
региональному отделению в течение последних трех лет.
    Подтверждаю   отсутствие   просроченной  задолженности  по  возврату  в
областной бюджет, субсидий, грантов в форме субсидий, бюджетных инвестиций,
а  также  иной  просроченной  (неурегулированной) задолженности по денежным
обязательствам перед областным бюджетом.
    Подтверждаю,  что  участник  отбора  не  является  получателем  средств
областного  бюджета  в  соответствии  с иными нормативными правовыми актами
области в текущем финансовом году на проведение мероприятий по социальной и
культурной  адаптации  и  интеграции  мигрантов в общественное пространство
Липецкой области.
    Подтверждаю,  что  ознакомлен  с  положениями Федерального закона от 27
июля  2006  года  N  152-ФЗ  "О персональных данных", права и обязанности в
области защиты персональных данных разъяснены.
    Уведомление       прошу       направить       следующим       способом:
_________________________________________________.

    Подпись руководителя организации: __________________ (Ф.И.О. полностью)
                                          (подпись)
    Дата составления: "__" ________________ 20__ г.

    М.П.

Приложение 2
к Порядку определения объема
и предоставления субсидий
национальным культурным автономиям,
национальным объединениям и иным
социально ориентированным
некоммерческим организациям
на проведение мероприятий
по социальной и культурной
адаптации и интеграции мигрантов
в общественное пространство
Липецкой области
и локальных войн

                                                   Утвержден

                                                   "__" ___________ 20__ г.
                                                   ________________________
                                                   руководитель организации
                                                   М.П.

                             ПЛАН МЕРОПРИЯТИЙ

    ______________________________________________________ на 20__ год
                         наименование организации

                                                                  Таблица 1

N
п/п	Мероприятие	Сроки проведения	Место проведения	Планируемое количество участников	

Подпись руководителя организации: ______________________ (Ф.И.О. полностью)
                                        (подпись)

Дата составления: "__" ______________ 20__ г.

М.П.

Приложение 3
к Порядку определения объема
и предоставления субсидий
национальным культурным автономиям,
национальным объединениям и иным
социально ориентированным
некоммерческим организациям
на проведение мероприятий
по социальной и культурной
адаптации и интеграции мигрантов
в общественное пространство
Липецкой области

 Расчет необходимого объема субсидии на проведение мероприятий на 20__ год

                                                                    Таблица

N п/п	Наименование статьи расходов	Количество единиц (с указанием названия единицы - чел., мес., шт. и т.д.)	Стоимость единицы (руб.)	Общая стоимость
(руб.)	Софинансирование (если имеется)
(руб.)	Запрашиваемая сумма
(руб.)	
Мероприятие 1:	
							
Обоснование и расчеты по статье:	
							
Обоснование и расчеты по статье:	
Мероприятие 2:	
							
Обоснование и расчеты по статье:	
							
Обоснование и расчеты по статье:	
Мероприятие 3:	
							
Обоснование и расчеты по статье:	
	ИТОГО				

Подпись руководителя организации: ______________________ (Ф.И.О. полностью)
                                        (подпись)

Подпись бухгалтера организации: ________________________ (Ф.И.О. полностью)
                                       (подпись)

Дата составления: "__" _______________ 20__ г.

М.П.